????????如何實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)，一種觀點(diǎn)認(rèn)為：可出臺(tái)政策要求參保對(duì)象必須去符合要求的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，才能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，對(duì)異地就醫(yī)、到三級(jí)甲等醫(yī)院就醫(yī)予以嚴(yán)格限制。這種觀點(diǎn)能否實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果姑且不論，其合法性問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)予以討論。

　　“服務(wù)協(xié)議”下定點(diǎn)醫(yī)院的法律關(guān)系剖析。從表面上看，《社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施后，醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)簽訂服務(wù)協(xié)議來(lái)確定權(quán)利義務(wù)(參見(jiàn)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第31條、第87條)。但事實(shí)上，目前定點(diǎn)醫(yī)院的確定和管理帶有濃厚的行政管理色彩，雙方平等自由協(xié)商的契約色彩非常單薄。這既表現(xiàn)在服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容主要由行政機(jī)關(guān)來(lái)確定，也表現(xiàn)在法律規(guī)定解除服務(wù)協(xié)議的主體為社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(參見(jiàn)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第87條)。從德國(guó)等域外經(jīng)驗(yàn)看，在自治模式下醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向自由選擇，自主簽訂協(xié)議，才構(gòu)成合同式的協(xié)議模式。從自上而下的定點(diǎn)到自治的協(xié)議，我國(guó)仍有很長(zhǎng)一段路要走。

　　是否指定醫(yī)院關(guān)系到參保人的就醫(yī)選擇權(quán)。相比過(guò)去指定醫(yī)院就診的做法，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的模式增加了民眾就醫(yī)的選擇權(quán)，今后參保人的選擇空間還將繼續(xù)擴(kuò)大。比如，德國(guó)、比利時(shí)、荷蘭、瑞士等國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅承認(rèn)參保人選擇醫(yī)院或醫(yī)生的權(quán)利，乃至承認(rèn)選擇、變更醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的權(quán)利。但是，不容否認(rèn)的是，正如西方一位哲人所說(shuō)：純粹的光明和純粹的黑暗一樣，讓人看不到任何東西。自由也是如此，如果完全放開(kāi)定點(diǎn)就醫(yī)，在現(xiàn)有條件下，將會(huì)導(dǎo)致更大程度的不自由。

　　強(qiáng)行、過(guò)度限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇可能導(dǎo)致不利后果。簡(jiǎn)單粗暴的禁止規(guī)定既存在合法性問(wèn)題，實(shí)施效果也可能南轅北轍。一是監(jiān)管失靈，甚至導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)制度吸引力下降。參保人選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利受到不合理的限制，將使得試圖突破該規(guī)則的行為大幅上升，并導(dǎo)致參保意愿下降。二是帶來(lái)更大的不公平。強(qiáng)制的定點(diǎn)只能規(guī)范那些相對(duì)弱勢(shì)的參保人，給在外地長(zhǎng)期居住的患者帶來(lái)諸多不便，而有關(guān)系、有門路的參保人仍可繞過(guò)另尋他路，必將放大而非縮小不公平。

　　有序就醫(yī)能否實(shí)現(xiàn)主要靠制度機(jī)制創(chuàng)新。如古老寓言所云：北風(fēng)和太陽(yáng)比賽誰(shuí)能讓路人脫掉外套，北風(fēng)猛吹試圖直接吹落外套，路人卻將衣服裹得越來(lái)越緊，而陽(yáng)光普照帶來(lái)溫暖，路人自然脫下外套。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也是如此。對(duì)于就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，在法律層面而言，應(yīng)當(dāng)是法律、政策積極加以引導(dǎo)，完善首診與轉(zhuǎn)診機(jī)制尤其雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，合理規(guī)范并明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)普通患者的吸引力，設(shè)置三級(jí)醫(yī)院與較低層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體乃至并購(gòu)等等，讓民眾本著就近、就便的原則自愿選擇基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，這些才是政策設(shè)計(jì)所應(yīng)考慮的重點(diǎn)。